Рак толстой кишки | Хирургическая онкология Первого МГМУ им. И. М. Сеченова

Онкологическое хирургическое отделение

Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко

Университетская клиническая больница №1

г. Москва, м. Спортивная
ул. Большая Пироговская, д. 6, стр. 1
8 916 885 06 05
info@onco-surg.ru

Рак толстой кишки

 


 

Толстая кишка — это конечный отдел пищеварительного тракта длиной 1,5-2 метра. В его состав входят: слепая кишка с аппендиксом, восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная и прямая кишка.

 

Рак толстой кишки — злокачественная опухоль , которая растет из слизистой оболочки, выстилающей стенки толстого кишечника.

В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился с 6-го на 4-е место у женщин и 3-е у мужчин, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы.

 

Симптомы рака кишечника

К характерным симптомам рака толстой кишки относятся:

  1. Кишечное кровотечение — практически у всех больных. Наличие алой крови наиболее характерно для рака анального канала и прямой кишки, а темная кровь — для левой половины ободочной кишки. При раке правой половины — скрытое кровотечение, анемия, бледность кожных покровов и слабость.
  2. Нарушение стула. При поздних формах рака левой половины ободочной кишки и прямой кишки затруднена дефекация. В некоторых случаях рак толстой кишки сразу проявляется острой кишечной непроходимостью, что срочно требует оперативного вмешательства.
  3. Боль в животе. Нередко абдоминальные симптомы отсутствуют, больных в основном беспокоят слабость, потеря аппетита, снижение массы тела. В поздних стадиях заболевания присоединяются гепатомегалия и асцит.

 

Стадии рака кишечника

Всего четыре стадии:

I стадия — небольшая ограниченная опухоль, локализующаяся в толще слизистой оболочки или подслизистого слоя. Метастазов в лимфатические узлы нет.

II стадия:

а) опухоль больших размеров, но занимает не более полуокружности

кишки, не выходит за ее пределы, без метастазов в регионарные лимфатические

узлы;

б) опухоль того же или меньшего размера с одиночными метастазами в ближайшие лимфатические узлы.

 III стадия:

а) опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов в регионарные лимфатические узлы;                 б)опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регио­нарные лимфатические узлы.

IV стадия: обширная опухоль, прорастающая в соседние органы, с множественными метастазами в регионарные лимфа­тические узлы или любая опухоль при наличии отдаленных метастазов.

Стадирование по Kikuchi раннего рака ободочной кишки:

При планировании местного иссечения Т1 рака ободочной кишки предлагается детальное стадирование заболевания на основании данных МРТ и УЗ-колоноскопии по следующим критериям:

Т1sm1 – глубина инвазии подслизистого слоя до 1/3.

Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3

T1sm3 – полная инвазия опухолью всего подслизистого слоя.

Окончательное стадирование проводится по результатам гистологического исследования после удаления опухоли.

 Стадирование по Haggitt малигнизированных полипов ободочной кишки:

Для определения тактики лечения малигнизированных полипов ободочной кишки предлагается стадирование по результатам морфологического исследования:

Уровень 0 – отсутствие инвазивной карциномы.

Уровень I – инвазия в «головку» полипа.

Уровень II – инвазия в «шейку» полипа. Уровень III – инвазия в «ножку» полипа.

Уровень IV – инвазия в «основание» полипа.

Уровень I-III соответствует T1sm1, а уровень IV может соответствовать T1sm1-3

 Диагностика рака кишечника

В целях постановки диагноза, определения стадии должны быть проведены следующие процедуры:

  • анамнез и физикальный осмотр;
  • тотальная колоноскопия с биопсией;
  • гистологическое и/или цитологическое исследование биопсийного материла (план лечения не должен составляться до получения данных биопсии);
  • МСКТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием;
  • МСКТ органов грудной клетки;
  • развернутый клинический и биохимический анализы крови;
  • ЭКГ;
  • онкомаркеры РЭА, СА 19.9;
  • оценка нутритивного статуса;
  • анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2, 3, 4 генов KRAS и NRAS) и BRAF, если диагностированы отдаленные метастазы аденокарциномы.

К дополнительным исследованиям относятся:

  • ирригоскопия при невозможности выполнения тотальной колоноскопии (B); при невозможности выполнить полное исследование толстой кишки до операции ирригоскопия или колоноскопия должны быть выполнены в течение 3 месяцев после операции;
  • УЗ-колоноскопия при планировании местного иссечения крупных полипов и опухолей
  • МРТ органов брюшной полости с внутривенным усилением выполняется при планировании резекции печени в случаях, когда КТ не позволяет в полной мере высказаться о распространенности процесса в печени (B);
  • остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета; • биопсия метастазов под контролем УЗИ/КТ выполняется при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения;
  • ПЭТ-КТ выполняется при подозрении на метастазы по данным КТ или МРТ в случаях, когда их подтверждение принципиально меняет тактику лечения;
  • лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине;
  • МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при по- дозрении на метастатическое поражение головного мозга.

 

У 5–10 % больных раком толстой кишки развитие заболевания связано с наличием известных наследственных синдромов. Наиболее распространённые – синдром Линча и семейный аденоматоз толстой кишки.

У всех больных раком толстой кишки после подтверждения диагноза необходимо собрать семейный анамнез и проанализировать его на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda.

Генетическое тестирование показано в следующих случаях:

1) Подозрение на синдром Линча. Выполняется тестирование на мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. – при соответствии пациента критериям Amsterdam II и Bethesda – при наличии у пациента родственника первой или второй линии с установленным диагнозом синдрома Линча – при развитии у пациентки рака эндометрия в возрасте до 50 лет

2) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС – при наличии у пациента более 20 полипов кишечника – при наличии у пациента родственника первой линии с установленным диагнозом семейного аденоматоза;

3) Подозрение на наличие аттенуированной формы семейного аденоматоза, MYH–ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – пациенты, у которых выявлено более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательным анализом на мутацию АРС; – пациенты, у которых в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза.

 

Лечение раннего рака кишечника

включает в себя эндоскопическую резекцию слизистой допускается при инвазивных карциномах (уровень I-II – III по Haggitt) при отсутствии факторов негативного прогноза. Инвазивные карциномы на широком основании (≥T1sm1) приравниваются к уровню IV (по Haggitt) и требуют резекции соответствующего участка ободочной кишки. Наиболее частые осложнения – болевой синдром, кровотечение, перфорация.

 

Хирургическое лечение рака кишечника

Общими принципами хирургического лечения рака толстой кишки являются радикализм, абластичность, асептичность и создание беспрепятственного отхождения кишечного содержимого, по возможности естественным путем. Успех хирургического лечения, соблюдение его принципов в значительной степени зависит от правильной подготовки толстой кишки. Существует несколько вариантов подготовки. До настоящего времени у нас в стране наиболее распространенным методом остается назначение бесшлаковой диеты, слабительных препаратов и очистительных клизм за 5—3 дней до операции. В последнее годы все большее распространение получает ортоградное общее промывание желудочно-кишечного тракта с помощью специальных препаратов — отечественный лаваж и французский фортранс.

Абластичность и асептичность при хирургическом лечении рака толстой кишки достигается соблюдением комплекса мероприятий. Основными из них являются бережное обращение с толстой кишкой и некасание опухоли, ранняя перевязка основных питающих сосудов, мобилизация кишки острым путем. Радикализм операции обеспечивается адекватным объемом резекции толстой кишки с опухолью и удалением соответствующей зоны регионарного лимфогенного метастазирования.

При наличии отдаленных метастазов радикализм операции становится сомнительным, даже при удалении видимых очагов поражения. Однако паллиативные (циторедуктивные) вмешательства следует выполнять для профилактики развития осложнений в неудаленной опухоли (кровотечение, выраженное перифокальное воспаление, значительный болевой синдром).

В некоторых запущенных случаях хирургическое лечение носит характер симптоматического — формирование колостомы из-за явлений кишечной непроходимости при невозможности удаления опухоли.

По объему оперативные вмешательства делятся на типичные, комбинированные, расширенные и сочетанные.

Типичные операции подразумевают объем резекции, необходимый для данной локализации и стадии опухоли. Так, например, для рака средней трети сигмы в стадии I и II типичной операцией будет сегментарная резекция сигмовидной кишки, но для той же локализации в III стадии адекватной будет уже только левосторонняя гемиколэктомия.

Комбинированными называются операции, при которых из-за распространения опухоли резецируется не только толстая кишка, но и какой-либо другой орган.

Расширенные резекции — увеличение по сравнению с типичным объемом резекции толстой кишки из-за распространения опухоли или наличия синхронных опухолей.

К сочетанным операциям относится удаление или резекция наряду с толстой кишкой каких-либо других органов из-за сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, овариэктомия и т. п.).

При раке ободочной кишки объем резекции в зависимости от локализации опухоли колеблется от дистальной резекции сигмовидной кишки до субтотальной резекции ободочной кишки. Наиболее часто выполняются дистальные резекции сигмовидной кишки, сегментарная резекция сигмовидной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя гемиколэктомия, субтотальная резекция ободочной кишки.

При поражении лимфатических узлов рекомендуется выполнять расширенные объемы резекции.

Резекции ободочной кишки следует заканчивать формированием анастомоза с восстановлением естественного кишечного пассажа при соблюдении следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомозируемых отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастомоза.

Для формирования анастомоза наибольшее распространение получил двухрядный узловой шов атравматической иглой. Возможно также использование и других вариантов анастомозирования: механический скрепочный шов, механический шов из рассасывающегося материала или металлом с памятью формы, однорядный ручной шов и др.

При осложнениях опухоли, срочных или экстренных операциях на неподготовленной кишке предпочтение следует отдавать многоэтапному лечению. На первом этапе следует не только устранить возникшие осложнения, но и удалить саму опухоль, на втором — восстановить естественный кишечный пассаж. К таким способам хирургического лечения относятся операция Микулича с формированием двуствольной колостомы и операция Гартмана — формирование одноствольной колостомы и ушивание дистального отрезка толстой кишки наглухо. Восстановление естественного кишечного пассажа производится через 2—6 мес. по нормализации состояния больного.

 

Подготовка к хирургическому лечению

Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. За 2—3 дня до операции больной получает бесшлаковую диету, слабительные (вазелиновое масло по 30 г 2 раза в день), ему ставят очистительные клизмы вечером и утром. Назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов для подавления кишечной микрофлоры применяют не все хирурги из-за возможного развития дисбактериоза. Иногда для подготовки ки­шечника используют метод промывания кишки. Для этого больному вводят зонд в двенадцатиперстную кишку и через него подают 4—6 л изотонического раствора хлорида натрия за 2—3 ч. После завершения промывания кишечника больной принимает трихопол (одну таблетку вечером и одну таблетку утром). Трихопол оказы­вает бактериостатическое действие на анаэробные бактерии.