Дивертикулы пищевода

Дивертикул – выпячивание стенки пищевода в виде слепого мешка различной величины и формы.

Дивертикулы пищевода составляют 40% всех дивертикулов желудочно-кишечного тракта, встречаются чаще у людей старше 50-ти лет.Впервые данное заболевание описал в 1769г Ludlow, обнаруживший дивертикул при аутопсии.

Классификация 

1. По локализации:

• фарингоэзофагеальные (дивертикул Ценкера);
• бифуркационные (эпибронхиальные;
• наддиафрагмальные (эпифренальные);
• эпикардиальные (поддиафрагмальные

2. По механизму образования:

• пульсионные (от давления изнутри);
• тракционные (из-за тяги снаружи вследствие периэзофагальных воспалительных процессов);
• смешанные.

Пульсионные дивертикулы пищевода развиваются в наиболее слабых местах стенки пищевода в результате повышения внутрипросветного давления.

Тракционные дивертикулы пищевода возникают в результате вовлечения стенки пищевода в какой-либо воспалительный или рубцовый процесс.

3. По происхождению:

• врожденные;
• приобретенные.

 Дивертикул Ценкера - пульсионный псевдодивертикул, возникающий на задней стенке в результате пролабирования слизистого и подслизистого слоя проксимальнее верхнего пищеводного сфинктера через лаймеровский треугольник, ограниченный сверху нижними волокнами m. constrictor pharyngеus inferior, а снизу – m. cricopharyngeus.

Тракционные эпибронхиальные дивертикулы, имеющие строение стенки пищевода, образуются в результате воспалительного (чаще туберкулезного) процесса в окружающих пищевод лимфатических узлах. В большинстве слу­чаев протекают бессимптомно, часто случайно обнаруживаются при рентге­нологическом исследовании желудка.

Пульсионные эпифренальные дивертикулы встречаются в дистальном от­деле пищевода на расстоянии 10 см над диафрагмой. Происхождение их связано, как и при фарингоэзофагеальных дивертикулах Ценкера, с повы­шением давления внутри пищевода из-за нарушения функции нижнего пищеводного сфинктера или механического препятствия. Они часто сочетают­ся с ахалазией, эзофагоспазмом, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Симптомы:

• Пациенты при дивертикуле Ценкера обычно предъявляют жалобы на дисфагию (затрудненное прохождение пищи по пищеводу), ощущение кома в горле, регургитацию недавно съе­денной пищей, возникающую без всяких напряжений. Иногда слышны булькающие шумы при прогла­тывании жидкости, удушье, ка­шель вследствие аспирации жидкости в трахею. Отмечается повышенная саливация. При дивертикулах больших разме­ров на шее при отведении голо­вы назад выявляется выпячива­ние, имеющее мягкую конси­стенцию, уменьшающееся при надавливании. После приема воды над ним можно опреде­лить шум плеска. При длитель­ной задержке пищи в диверти­куле появляется гнилостный запах изо рта.
• Бифуркационные дивертикулы пищевода небольших размеров обычно протекают бессимптомно и выявляются при рентгеноконтрастном исследовании как случайная находка.
  При более или менее крупных дивертикулах с длинной и узкой шейкой, препятствующей их опорожнению, характерна загрудинная боль, иногда симулирующая стенокардию, боль в спине, гиперсаливация, отрыжка, реже – дисфагия.
• Эпифренальные дивертикулы — небольших размеров, протекают бес­симптомно и обнаруживаются случайно при эзофагографии с барием. При значительных размерах симптоматика сходна с таковой при грыже пище­водного отверстия диафрагмы, ахалазии, диффузном эзофагоспазме, реф-люкс-эзофагите, раке пищевода. Пациенты жалуются на загрудинные боли, дисфагию, регургитацию.

Лечение

• Консервативное: показано при небольших ( до 2-х см ) , легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной клинической картине, а так же при наличии существенных противопоказаний к хирургическому лечению. Смысл консервативного лечения - общая и местная противовоспалительная терапия, а так же щадящая диета, которая включает в себя оптимальной температуры пищу, хорошо механически обработанную, не вызывающую раздражения слизистой пищевода (исключается острая пища и алкоголь). Перед едой назначается растительное масло, а после еды несколько глотков воды.
• Хирургическое: при пищеводно-глоточном дивертикуле ( дивертикул Ценкера ) хирургическое лечение выполняют через шейный доступ. Дивертикул выделяют, иссекают, рану пищевода зашивают в поперечном направлении. Профилактика рецидива – надсечение в продольном направлении нижнего констриктора глотки по задней стенке снизу от шейки дивертикула.
• В большинстве наблюдений этот объем вмешательства обеспечивает хороший пассаж пищи со стойкой регрессией клинических проявлений заболевания.
• Так же в нашей клинике разработана новая методика удаления дивертикула Ценкера через подмышечную область.
• Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы пищевода удаляются с помощью миниинвазивных (торакоскопических, лапароскопических) операций, которые позволяют с минимальными рисками для здоровья больного выполнить операцию, обеспечивая при этом более раннее восстановление после операции, косметический эффект .