Гастроэзофагеальный рефлюкс

Гастроэзофагеальный рефлюкс - это непроизвольное перемещение содержимого желудка в пищевод. Достаточно распространенное заболевание, возникающее боле чем у половины жителей развитых стран. Однако рефлюкс считается заболеванием только тогда, когда он вызывает частые или тяжелые симптомы или осложнения. Около 3–7% населения США страдает гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) пищевода.

Наиболее частыми осложнениями являются эзофагит различной степени тяжести, стриктуры пищевода и пищевод Барретта. Пищевод Барретта с дисплазией может рассматриваться как предраковое заболевание.

Что такое ГЭРБ?

Гастроэзофагеальный рефлюкс - это нормальный физиологический процесс, который возникает несколько раз в день без симптомов или повреждения слизистой оболочки пищевода у большинства здоровых людей. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это состояние, при котором заброс содержимого желудка в пищевод вызывает частые или серьезные симптомы, которые негативно влияют на качество жизни человека и приводят к различным осложнениям вплоть до повреждения стенки пищевода или дыхательных путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Типичным проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни является жжение в груди (часто называемое изжогой) и срыгивание кислой или горькой жидкостью.

Пациенты также могут испытывать боль в груди без жжения и затруднение глотания. Затрудненное глотание (дисфагия) может быть связано с нарушением моторики пищевода или его стриктурой. Симптомы также могут возникать в горле, гортани или в легких. Эти атипичные симптомы рефлюкса, часто называемые внепищеводными проявлениями рефлюксной болезни, могут включать боль в горле, кашель, усиление слюноотделения и одышку.

Патофизиология ГЭРБ сложна. Антирефлюксный барьер создается за счет комбинации нормальной анатомической конфигурации пищеводно-желудочного перехода и работы нижнего пищеводного сфинктера. Слабый антирефлюксный барьер вызывает рефлюкс у большинства пациентов.

Большинство симптомов ГЭРБ возникает из-за раздражающего характера содержимого желудка.

Пациенты с повышенной секрецией желудочного сока и рефлюксом желчи (которая попала в желудок из двенадцатиперстной кишки), с большей вероятностью имеют тяжелое поражение пищевода, чем пациенты с более низкой секрецией желудочной кислоты и отсутствием желчи в желудочном содержимом.

Рефлюкс чаще возникает после еды, в положении лежа, а также при задержке опорожнения желудка. Иногда нарушение опорожнения желудка само по себе может вызвать тяжелую гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. При наличии типичных симптомов ГЭРБ, особенно частой изжоги и срыгивания кислым или горьким, необходимо начать лечение.

ДИАГНОСТИКА

Рентгенологическое исследование с контрастным веществом (бариевая взвесь) - это исследование, при котором оценивается структура и функция пищевода.

Он отлично подходит для диагностики стриктуры пищевода и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Рентгенограмма также позволяет оценить координацию двигательной функции пищевода.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода, также называемая исследованием моторики пищевода, включает размещение чувствительного к давлению катетера в пищеводе.

Тест позволяет оценить силу и координацию мышечных сокращений, а также силу и расслабляющую функцию пищеводных сфинктеров.

pH-метрия

Мониторинг уровня pH (как правило производимый в течение 24 часов) - это процедура, при которой pH (или уровень кислотности) регистрируется в течение длительного периода.

При этом кислоточувствительный катетер помещается в пищевод и присоединяется к небольшому устройству мониторинга, которое регистрирует изменения рН пищевода в течение длительного времени.

Однако частота ложноотрицательных ответов составляет 10–20% (отрицательный результат теста у пациента с подтвержденной ГЭРБ). Следовательно, результаты следует интерпретировать в контексте общей клинической картины.

Эндоскопическое исследование.

Эзофагогастродуоденоскопия (эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта) включает в себя исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и начальной части тонкой кишки с помощью гибкого эндоскопа. Является наиболее информативным исследованием для выявления повреждения слизистой пищевода гастроэзофагеальным рефлюксом (в том числе пищевода Барретта), подтверждения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или стриктуры пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни можно разделить на медикаментозное и хирургическое. Подавляющее большинство пациентов можно эффективно лечить с помощью комбинации изменения образа жизни и комплексной лекарственной терапии. Поскольку ГЭРБ, как правило, является хроническим заболеванием, в большинстве случаев лечение следует продолжать курсами бесконечно.

При неэффективности консервативной терапии или в случае развития осложнений (стриктура пищевода, пищевода Барретта) следует рассматривать плановое хирургическое вмешательство. Также следует понимать, что вылечить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы медикаментозно невозможно, можно лишь пытаться сдерживать развитие осложнений.

Консервативная терапия

Изменения образа жизни

Лечение ГЭРБ обычно начинается с изменения диеты и образа жизни. Рефлюкс усугубляется продуктами, повышающими кислотность желудочного сока (напитки с кофеином), снижают давление нижнего сфинктера пищевода (жирная пища, шоколад, мучные продукты, мята), влияют на перистальтику пищевода (кофе, алкоголь и кислые жидкости) или медленное опорожнение желудка (жирная пища). Кроме того, рефлюкс усиливается после переедания вследствие повышения давления в желудке.

По неизвестным причинам симптомы рефлюкса часто усиливаются с увеличением веса и уменьшаются по мере похудания.

У некоторых пациентов простого выполнения этих рекомендаций по питанию и образу жизни достаточно, чтобы контролировать симптомы рефлюкса. Однако большинство пациентов, обращающихся к врачу с тяжелыми симптомами рефлюкса или эзофагитом требуют медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение

За длительную историю антирефлюксной хирургии было предложено множество различных способов. Все они направлены на создание антирефлюксного барьера в области пищеводно-желудочного перехода. У пациентов с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы необходимо восстановить нормальное анатомическое положение желудка, вернув его в брюшную полость. В после дующем дно желудка оборачивают вокруг пищевода для повышения давления в этой области и формирования манжетки по типу «чернильницы-непроливайки».

Правильно сформированная антирефлюксная манжетка препятствует забросу газа и жидкости из желудка в пищевод. Эффективность фундопликации по методике А.Ф. Черноусова превышает 93%, в то время, как другие используемые в мире методики приводят к рецидиву заболевания у 15-62% оперированных больных.

В настоящее время предпочтение отдается лапароскопическим и робот-ассистированным вмешательствам, как наиболее эффективным и наименее травматичным (меньше болевой синдром, лучше косметический эффект).

Наш опыт насчитывает более 1400 операций, в том числе повторных и реконструктивных операций по поводу ранее неудачных вмешательств. Занимаясь длительное время этой проблемой, мы подходим индивидуально к каждому конкретному больному и его клинической ситуации, применяя самые современные диагностические и лечебные технологии.