Рак пищевода

Рак пищевода — это злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода

Заболеваемость раком пищевода растет, и варьируется в зависимости от возраста, пола и расы. Достижения в медицине и развитие хирургических технологий привела к улучшению показателей выживаемости.

Заболеваемость раком пищевода сильно колеблется в разных регионах мира: высокие показатели обнаружены у людей, живущих от северо-востока Китая до севера Центральной Азии, а также в Афганистане и северном Иране. Другие группы высокого риска включают белое население в некоторых частях Южной Африки и Финляндии, Исландии и Франции. В Соединенных Штатах, как показывают тенденции, заболеваемость чернокожих мужчин в четыре раза выше чем у белых мужчин с плоскоклеточным раком пищевода со значительными различиями в локализации. На заболеваемость также влияет характер питания, социально-экономический статус, злоупотребление алкоголем и курение.

Рак пищевода классифицируют по его локализации и клеточному строению. Злокачественное новообразование может происходить из плоских клеток или столбчатых клеток, выстилающих просвет пищевода. Плоскоклеточный рак может возникать по всей длине пищевода, тогда как аденокарцинома обычно возникает чуть выше пищеводно-желудочного перехода.

Основные симптомы

Рак пищевода на ранней стадии может протекать полностью бессимптомно или проявляться легкими неспецифическими симптомами, такими как изжога, атипичная боль в груди или диспепсия.

Кроме того, пациенты могут иметь такие симптомы, как слабость, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов. Некоторые пациенты могут испытывать легкую или приходящую дисфагию (ощущение застревания пищи в пищеводе).

Некоторые виды рака на ранней стадии диагностируются во время обычного эндоскопического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Симптомы рака пищевода обычно быстро прогрессируют по мере роста опухоли. Изначально возникает застревание твердой пищи, затем кашицеобразной и на поздних стадиях – жидкости.

Прогрессирующая дисфагия - наиболее частый симптомокомплекс (90%), обусловленный постепенным перекрытием просвета пищевода растущей опухолью.

Похудание и анорексия часто наблюдаются у пациентов с более поздними стадиями заболевания (из-за неадекватного приема пищи, общей интоксикации организма). Возникающая непроходимость пищевода может вызвать аспирацию пищи (попадание пищи в дыхательные пути) и последующую пневмонию. Распространение опухоли на перикард или средостение может вызвать загрудинную боль или боль в спине, а также образование абсцесса.

Охриплость голоса обычно может быть связана с рецидивирующим параличом возвратного гортанного нерва. Икота может возникнуть из-за поражения средостения и / или диафрагмы опухолью.

Анемия и слабость могут быть проявлением хронического кровотечения из изъязвленной или распадающейся опухоли. Непрерывный кашель и пневмония должны насторожить врача, заподозрив трахео- или бронхо-пищеводный свищ в результате опухолевой инвазии в дыхательные пути.

Диагностика

Диагностика преследует две основные цели: подтвердить диагноз с помощью эндоскопии и гистологического исследования, а также определить клиническую стадию заболевания с помощью компьютерной томографии, рентгенографии, эндо-УЗИ и других вспомогательных диагностических методов. Правильно и полноценно проведенная диагностика позволит определится с правильной последовательностью применяемых методов лечения.

Рентгенография с бариевым контрастом - один из диагностических методов для оценки степени дисфагии и связанных с ней симптомов рака пищевода. Рентгенография с двойным контрастированием бариевой взвесью является весьма информативным методом, позволяющим оценить локализацию опухоли, степень стеноза и протяженность опухолевого поражения.

Эндоскопическая диагностика

Эндоскопия включает в себя исследование слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью гибкого эндоскопа. Метод позволяет уточнить локализацию опухоли, наличие кровотечения, степень сужения и прицельно взять биопсию для гистологического исследования.

Эндоскопическая ультрасонография (эндо-УЗИ)

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (Эндо-УЗИ) - высокотехнологичная диагностическая процедура с низким уровнем риска, которая позволяет получать изображение стенки пищевода, оценивать распространение опухоли внутри стенки и за ее пределы.

Стадирование

Стадия заболевания имеет решающее значение для лечения рака пищевода. Стратегия лечения делится на радикальное или паллиативное. Важно определить резектабельность опухоли (техническая возможность ее удаления) и операбельность пациента (способность больного перенести хирургическое вмешательство на основании соматического статуса).

Определение стадии позволяет отобрать пациентов для предоперационной химиолучевой терапии.

Расположение пищевода в заднем средостении, близость аорты и трахеи также затрудняют диагностическую оценку и определение стадии.

Определение стадии производится с помощью международной классификации TNM: где T обозначает глубину инвазии опухоли, N характеризует метастазы в регионарных лимфатических узлах и M - метастазы в отдаленных органах.

Риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы относительно высок (33–45%) даже при раннем плоскоклеточном раке пищевода, который проникает в подслизистом слое. В

Напротив, риск метастазирования в регионарные лимфатические узлы намного ниже для поражений, ограниченных слизистой оболочкой. Следовательно, статус лимфатических узлов и глубина инвазии опухоли имеет важное значение для лечения и прогноза.

Компьютерная томография является методом выбора для определения клинической стадии заболевания на дооперационном этапе. Исследование описывает основные характеристики опухоли, оценивает статус регионарных лимфоузлов и отдаленных метастазов.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Обычно МРТ не рекомендуется для определения стадии рака пищевода, поскольку не имеет явных преимуществ по сравнению с КТ.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Сканирование с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) с 18F-фтордезоксиглюкозой может быть полезным в выявлении скрытых отдаленных метастазов и более точного стадирования заболевания.

Лечение

Выбор метода лечения зависит от общего состояние здоровья пациента и стадии заболевания. К сожалению, поскольку большинство случаев рака пищевода проявляются на поздней стадии, общий показатель излечения остается достаточно низким. Лишь при невозможности хирургического лечения (локализация опухоли в шейном отделе пищевода, функциональные противопоказания) проводится химиолучевая терапия в самостоятельном варианте.

Эндоскопическое лечение показано при начальных дифференцированных формах рака без лимфаденопатии, когда опухоль расположена в пределах слизистой оболочки (T1) - возможно выполнение эндоскопической резекции в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя. Эндоскопическая резекция является методом выбора при carcinoma in situ и при тяжёлой дисплазии.

Радикальное хирургическое лечение показано для локализованных опухолей, стадии I или IIA (T1,Т2, Т3, без метастазов в регионарные лимфатические узлы). Увеличение выживаемости обычно является целью лечения стадий IIB и III. Паллиативное лечение подходит для генерализованных опухолей при IV стадии, когда основной целью лечения является улучшение качества жизни и купирование симптомов заболевания.

Существует несколько вариантов лечения локализованного рака пищевода (любая стадия Т, без регионарной лимфаденопатии). Традиционно хирургическое вмешательство является методом выбора. В тоже время, методы оперативной эндоскопии оказались безопасной и эффективной альтернативой для пациентов с опухолью T1 и множественными сопутствующими заболеваниями. Химиолучевая терапия также является подходящей альтернативой для группы высокого риска, для которой операция - не лучший вариант.

Хирургическое лечение

Резекция пищевода является основным и наиболее эффективным методом лечения локализованного рака пищевода. Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами являются операция Lewis (торакотомия, лапаротомия) и McKeown (торакотомия, лапаротомия и анастомоз на шее).

Пищевод при этом заменяют трубкой, выкроенной из желудка. В качестве пластического материала также могут быть использованы толстая или тонкая кишка если желудок по каким-то причинам не может быть использован.

Смертность при этих операциях снизилась за годы с 17 до 3%. Частота развития послеоперационных осложнений, включая несостоятельность анастомоза, также снизилась за последние 2 десятилетия.

Применение миниинвазивных методик (торакоскопия, лапароскопия, роботизированный хирургический комплекс daVinci) позволяют существенно снизить агрессивность операции, улучшить непосредственные результаты и качество жизни оперированных больных.

Лучевая терапия

Облучение является еще один подход к лечению локализованного заболевания. Оптимальная дозировка и время лучевой терапии полностью до конца не установлены. Есть исследования о безопасности и эффективности брахитерапии или дистанционной лучевой терапии при аденокарциноме пищевода. Ограниченные опубликованные данные по лучевой терапии плоскоклеточного рака пищевода позволяет предположить, что она может привести к увеличению общей выживаемости и улучшению 5-летних результатов лечения.

Лучевая терапия и химиотерапия

Некоторые исследования показали, что добавление химиотерапии (цисплатин и 5-фторурацил) к лучевой терапии улучшило частоту местных рецидивов (65–44%) и улучшило 2-летнюю выживаемость с 10% до 38%, увеличив среднюю выживаемость на 4 месяца.

Химиолучевая терапия и хирургия

Роль предоперационной химиотерапии при раке пищевода остаётся противоречивой.

В ряде исследований было показано достоверное улучшение отдалённых результатов при проведении предоперационной химиолучевой терапии.