Что такое рак желудка?

Рак желудка занимает 6 место среди онкологических заболеваний в мире и 5 место по причине смертей от злокачественных новообразований.

Этот рак вдвое чаще встречается у мужчин чем женщин, в два раза чаще встречаются у чернокожих, чем у белых, и наиболее часто болеют пациенты в возрасте старше 60 лет.

Россия находится в десятке стран с наибольшей распространенностью рака желудка наряду со странами Азии и Латинской Америки.

Часто плохой прогноз может объясняться поздним выявлением опухоли.

К счастью, специальные исследования и выявление новых факторов риска, методов лечения и расширенных эндоскопических методов позволили чаще выявлять рак желудка на ранних стадиях его развития.

Опухоли желудка включают аденокарциному, неходжкинскую лимфому, карциноидные опухоли и гастроинтестинальные стромальные опухоли.

Симптомы и первые признаки рака желудка

Для рака желудка не существует специфических симптомов, и его диагноз базируется на комплексе неспецифических признаков.

У большинства пациентов ранняя стадия рака желудка протекает бессимптомно. Как правило к моменту обращения за медицинской помощью заболевание уже находтся на терминальной стадии. В обзоре более 18000 пациентов наиболее частыми симптомами были потеря веса и боль в животе. Чувство переполнения в верхней половине живота (эпигастрии), тошнота, потеря аппетита, диспепсия и легкий желудочный дискомфорт также могут быть проявлениями заболевания желудка, в том числе злокачественного. Дисфагия может быть симптомом у пациентов с опухолями пищеводно-желудочного перехода (кардии). У пациентов с опухолью привратника или распространением ее на двенадцатиперстную кишку может возникать рвота съеденным накануне, распирание и тяжесть в эпигастрии.

Желудочно-кишечное кровотечение из опухоли возникает по статистике у 20% больных. Притом чем больше опухоль тем выше риск кровотечения.

Боль в животе возникает у большинства пациентов с лимфомой желудка; однако симптомы могут варьировать от предполагающих язвенную болезнь до запущенного рака желудка.

Пациенты могут жаловаться на похудание, слабость, тошноту и рвоту.

Причины рака желудка

Факторы риска:
• особенности питания
• злоупотреблением алкоголем
• курение
• профессиональные вредности
• наследственную предрасположенность (наличие онкологических заболеваний у близких родственников)

Факторы экологического риска

Факторы окружающей среды, по-видимому, в большей степени связаны с кишечным типом рака желудка. Социально-экономический статус обратно коррелирует с заболеваемостью этим заболеванием. Факторы, связанные с низким социально-экономическим статусом, такие как плохие санитарные условия, плохое питание, а также неправильное обращение с продуктами питания и их хранение и вода. Рацион с высоким содержанием свежих фруктов, листовых овощей, аскорбиновой кислоты и бета-каротина снижает риск. В литературе также сообщается, что уменьшение употребления нитритов в готовой пище также привело к снижению заболеваемости. Доказано, что курение также повышает в разы риск возникновения рака желудка, также, как и злоупотребление алкоголем.

Аденокарцинома желудка возникает на фоне атрофического гастрита, состояния, при котором происходит потеря желез желудка и инфильтрация мононуклеарных клеток в
собственной пластинке. По мере того как болезнь прогрессирует и воспалительные процессы разрушают железы желудка, способность желудка выделять кислоту снижается. В наиболее тяжелых случаях гистология слизистой оболочки желудка выявляет очаговое присутствие бокаловидных клеток и ворсинчатых образований, что характерно для предраковых состояний.
поражение, известное как кишечная метаплазия. Важно, чтобы высококвалифицированный патоморфолог изучал гистологию желудка, поскольку не все формы кишечной метаплазии
считаются предраковым заболеванием.

Атрофический гастрит может возникать в результате: 1) хронической инфекции Helicobacter pylori, 2) антител к секретирующим кислоту париетальным клеткам, что проявляется при пернициозной анемии, и 3) резекции антрального отдела желудка, части желудка, которая выделяет гормон, стимулирующий париетальные клетки (гастрин). Карцинома желудка потенциально может развиться у 9% пациентов с атрофическим гастритом.

Helicobacter pylori 

Наиболее важным фактором риска, определяемым при развитии рака желудка, является инфицирование желудка бактерией Helicobacter pylori. Исследования
показывают, что при заражении H. pylori развивается гастрит, который прогрессирует до рака желудка. Эпидемиологические исследования также подтверждают
связь между H. pylori и раком дистального отдела желудка (антрального отдела желудка). Риск развития рака желудка составляет примерно у 1 из 97 инфицированных людей по сравнению с 1 из 750 у неинфицированных людей за 30-летний период. Таким образом, риск развития рака желудка у людей, инфицированных H. pylori, примерно в 8 раз выше, чем у
неинфицированных лиц.

Лечение бессимптомных людей остается спорным вопросом, особенно потому, что потребуется около 30 лет пока у трети из них разовьется атрофический гастрит. Вопрос лечения еще более запутан, поскольку недавние данные показывают, что эрадикация H. pylori предрасполагает к развитию рака проксимального отдела желудка (кардия) и пищевода. Также полная эрадикация практически невозможна несмотря на применение нескольких антибиотиков, которые сами по себе могут вызвать целый ряд побочных явлений в организме. В этой связи лечение необходимо проводить строго по показаниям!

Полипы желудка

Полипы желудка могут перерасти в рак желудка. И наоборот, рак желудка может проявляться в виде полиповидного поражения. Обычно встречаются гиперпластические полипы, аденомы и ранняя аденокарцинома. Гиперпластические полипы являются наиболее распространенными и составляют около 80% всех полипов желудка. Их злокачественный потенциал значительно увеличивается, когда размер превышает 0,5 см в диаметре. Аденоматозные полипы также имеют значительный риск развития рака и требуют эндоскопического наблюдения после удаления.

Стадии рака желудка

Стадирование рака желудка имеет большое значение для определения прогноза заболевания, выбора оптимальной тактики лечения и сравнения отдаленных результатов. Большие внимание уделяют предоперационному определению распространенности процесса, для чего используют компьютерную томографию (КТ), эндоскопическое УЗИ, биопсию «сторожевых» (ближайших к опухоли регионарных) лимфоузлов. Однако окончательную стадию заболевания (глубину инвазии стенки желудка, количество вовлеченных лимфоузлов, распространенность опухолевого процесса) можно установить лишь при гистологическом изучении уже удаленного препарата, она непосредственно определяет прогноз и тактику дальнейшего лечения.

Осложнения рака желудка

• кровотечение проявляется слабостью, головокружением, сердцебиением, утомляемостью, обморочными состояниями, рвотой неизмененной кровью или жидкостью типа «кофейной гущи», меленой (дегтеобразным стулом).
• инфицирование опухоли проявляется лихорадкой, интоксикацией.
• для перфорации характерны «кинжальные» боли, усиление болей при движении, выраженная слабость, холодный пот, иногда потеря сознания.

Симптомы метастазирования в другие органы
• желтуха, кожный зуд — при метастазах в печень, сдавлении холедоха опухолью или метастазами.
• увеличение живота может быть следствием асцита, обусловленного карциноматозом брюшины и (или) сдавлением воротной вены. Нарушение дефекации свидетельствует о возможности метастаза Шницлера.

Диагностика рака желудка

На современном этапе диагностирование заболевания заключается в выявлении опухоли (первичная диагностика) и установления распространенности опухолевого процесса (стадировании).

Рентгенография с контрастным веществом имеет диагностическую ценность при диагностике рака желудка, чувствительность ее достигает 80–95%, но имеет ряд ограничений. Исследование может показать утолщенные или увеличенные желудочные складки, дефекты наполнения, которые соответствуют новообразованию или язве, или могут свидетельствовать о неспособности желудка нормально расширяться от воздуха и выпитого бария. Безусловно это исследование не позволяет поставить стадию заболевания и оценить распространенность процесса.

Компьютерная томография брюшной полости (КТ) может продемонстрировать локализацию, размер и взаиморасположение с соседними органами, толщину стенки, наличие признаков распространение опухоли в соседние структуры (сосудистое или висцеральное распространение опухоли. КТ не способно различать разные слои стенки желудка в связи с чем затруднительна диагностика ранних форм рака желудка. Томография позволит оценить увеличенные и потенциально пораженные регионарные лимфатические узлы (метастазы) и отдаленные метастазы (в печени, легких, и тд.), что может существенным образом повлиять на тактику лечения.

Эндоскопическое исследование (эзофагогастроскопия) - является наиболее точным и чувствительным методом диагностики рака желудка. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта позволяет врачу визуально оценить состояние слизистой оболочки, локализацию и размеры опухоли, взять биопсию. Процедуру в настоящее время часто проводят под седацией (во сне).

*Эндоскоп (тонкая гибкая трубка с подсветкой и камерой) вводится через рот и глотку в пищевод.

Более 90% случаев рака желудка выявляют с помощью эндоскопии и биопсии верхних отделов.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование точно определяет глубину инвазии опухоли через слои стенки желудка и поражение регионарных лимфатических узлов.

Лечение и операции при раке желудка

Существует три варианта лечения рака желудка. Эндоскопическая резекция при раннем раке, хирургическое радикальное вмешательство и химиотерапия.

В проведенных исследованиях не была доказана эффективность лучевой терапии в изолированном режиме.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки рекомендуется при раннем раке желудка, который является поверхностным и ограничивается слизистой оболочкой. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки могут быть предприняты у пациентов без признаков распространенного процесса (метастазов), с дифференцированными опухолями, которые слегка приподняты и менее 2 см в диаметре, или дифференцированные опухоли с изъязвлениями и диаметром менее 1 см. Прогноз после лечения сравним с хирургической резекцией при раннем раке желудка. Пятилетняя выживаемость пациентов, перенесших эндоскопическую резекцию слизистой оболочки желудка на ранней стадии заболевания достигает 95%.

Основные осложнения эндоскопической резекции слизистой оболочки включают послеоперационное кровотечение и перфорацию стенки желудка. По данным Японского общества гастроэнтерологической эндоскопии, частота осложнений мене 0,5%.

В случае неэффективности эндоскопического лечения или наличия противопоказаний следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство направлено на удаление опухоли в пределах здоровых тканей вместе с регионарными лимфатическими узлами и тканями с последующим восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта.

Тип и объем выполняемой операции зависит от размера и местоположения опухоли, поэтому так важна предоперационная полноценная диагностика и стадирование.

Существует два основных типа операции при раке желудка – частичное удаление желудка (субтотальная проксимальная или дистальная резекция желудка) и полное удаление желудка (гастрэктомия). Определение типа резекции зависит от различных факторов: 1) расположение опухоли, 2) размера и степени распространенности процесса и 3) гистологического строения. В дополнение к удалению желудка с опухолью операцию дополняют удалением окружающих лимфатических узлов (лимфаденэктомия). Иногда может потребоваться удаление или резекция соседних органов, включая селезенку, сальник, толстую кишку и печень. После гастрэктомии непрерывность кишечника восстанавливается с помощью различных методов реконструкции. Когда удален только дистальный отдел желудка, может быть выполнена гастроеюностомии по Бильрот II.

При удалении всего желудка обычно выполняется эзофагоеюностомия по Ру – наиболее оптимальная реконструкция с помощью тонкой кишки.

Пациентам с большим поражением желудка и подозрением на распространенный процессов животе первым этапом выполняется диагностическая лапароскопия со смывами из брюшной полости. Это позволит определить оптимальную этапность лечения: сначала химиотерапия и после – операция, или наоборот. Прогноз после хирургического вмешательства зависит от резекции зависит от стадии заболевания, установленной после гистологического исследования и радикальности выполненного вмешательства. В целом во всем мире показатели выживаемости и отдаленные результаты существенно улучшились за последние 30 лет, что во многом связано с улучшением диагностики (выявление ранних стадий), развитием хирургических миниинвазивных технологий и достижениями медикаментозного (химиотерапевтического) лечения.

Химиотерапия при раке желудка

В настоящее время не вызывает сомнения, что добавление системной химиотерапии к хирургическому лечению рака желудка (в виде периоперационной химиотерапии или послеоперационной химиолучевой терапии) достоверно улучшает общую выживаемость больных.

Комбинированное лечение рака желудка

Для улучшения отдаленных результатов радикальных операций по поводу рака желудка применяют химиотерапию (чаще в послеоперационном периоде). Базисным препаратом обычно является 5-фторурацил или его аналоги, нередко в комбинации с производными платины. Химиотерапию необходимо сочетать с иммуномодулирующей терапией, которая позволяет в значительной мере нивелировать побочные цитостатические эффекты.

Сколько живут и какой прогноз при раке желудка?

Наиболее важными для прогноза результатов лечения РЖ являются следующие три группы факторов:
1. Фактор опухоли – стадия опухолевого процесса. Наиболее высокая пятилетняя выживаемость после радикальных операций отмечается при поражении только слизистой оболочки желудка, отсутствии метастазов в региональные лимфоузлы, самая низкая — при обширной инвазии серозной оболочки желудка, прорастании соседних органов, множественном метастазировании в лимфоузлы.
Характера роста (экзофитный или эндофитный) и гистологической структуру опухоли желудка. Результаты хуже при эндофитных и низкодифференцированных опухолях, чем при экзофитных и высокодифференцированных.
2. Радикальность проведенной операции и объем лимфаденэктомии при раке желудка. 5-летняя выживаемость после радикальных операций на желудке в США и Западной Европе — странах, где стандартным является объем лимфаденэктомии D1, почти в два раза хуже чем в Японии, где стандартным является объем лимфаденэктомии D2.
3. Особенности пациента (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, общее состояние, состояние противоопухолевого иммунитета и т.д.). 5-летняя выживаемость больных с 1 стадией заболевания составляет 83-90%, 11 стадией – 41-60%, 111 стадией -25-35%.